刘衍民医生的科普号

经皮肝穿刺胆道引流管周瘘道形成的实验研究经皮经肝胆道镜 (percutaneous transhepaticcholangioscopy，PTCS)对部分肝内胆管结石特别是术后残留及复发的肝内胆管结石及其所伴随的胆管狭窄、梗阻性黄疸的诊疗是一种创伤小、有效、且易重复的手术方法，它符合当今外科微创化发展趋势。随着科技的发展，PTCS在各种肝内胆道疾病中具有巨大的应用前景。经皮肝穿刺胆道引流(percutaneoustranshepatic cholangiodrainage，PTCD)是PTCS的基础，长时间引流易导致感染和营养不良，增加住院时间，达不到微创目的；如穿刺后立即行创道扩张或PTCD时间过短，过早施行瘘道扩张、PTCS操作，则可能出现胆漏和大出血的危险。因此，选择适当的引流时间对发挥PTCS优越性至关重要。能否对PTCD后瘘道扩张，胆道镜诊治时间提前，提前到什么时间合适，是目前关注的问题。以上问题的存在主要是缺乏对管周完整瘘道形成、引流管周围组织间组织粘连情况及扩张对其影响的了解，以及与有否规范的术中操作等因素有关。基于上述原因，本文通过建立PTCD动物模型，观察引流管周围瘘道形成、瘘道壁肉芽组织结构以及扩张对瘘道的影响等方面来探讨缩短PTCS术前引流时间的可行性，为临床行PTCS术提供理论依据。1材料与方法1．1 实验动物分组及模型制作毛色纯白健康杂种家猪24头，雄性，体重17．22 rag／ks，由广州医学院实验动物中心提供。实验动物同法制备动物模型，按PTCD术后第3，5，7，14天随机均分为4大组。PTCD动物模型制作方法：静脉用氯胺酮(15—20ms／ks)全麻，右肋缘下切口入腹，近肝门分离并切开肝胆管，用PTCD穿刺针逆行向左右肝以最短的距离穿过胆管、肝组织、皮肤，后分别置8F大FrED引流管建立双PTCD模型，妥善固定引流管。缝合肝胆管和腹壁切口，体外端旷置引流。术后按常规护理、治疗、饲养。1．2在全身麻醉下开腹进行实验观察按实验设计时间每个动物模型任选一个拔除引流管，并注入美蓝；另一瘘道规范逐次扩张到18 F后，注入美蓝，观察变色情况后，完整取下瘘道及周围组织，纵形切开，观察瘘道的完整；并对其进行光学显微镜下病理检查，计数并比较不同时间段毛细血管、成纤维细胞及纤维细胞生长情况。1．3统计学处理直接计算概率法。2、结果2．1 一般情况术后各动物模型状况良好，引流管及其周围肉眼未见脓性分泌物，均按要求完成实验。2．2瘘管肉眼观见术后3 d组扩张与未扩张6个标本中各有3、2个腹腔游离段未形成结实肉芽瘘管，稍分离开疏松的腹膜间粘连，即见肝与腹壁分离，至管周组织染色。而其余各标本均见皮、肝形成结实完整的肉芽瘘管。经采用直接计算概率法统计学分析示3 d组未扩张与扩张组差异无显著性(P>O．05)，3 d组与其他组差异有显著性(P<0．01)，见附表。在扩张过程中术后14d前各组扩张顺利，而14d组扩张到12F后扩张较困难。2．3光学显微镜下表现表层均见一薄层无结构组织，各瘘道壁未见明显脓细胞。3 d组可见肝细胞密积，部分变性坏死，巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞浸润，少许成纤维细胞、毛细血管芽增生。5 d组可见成纤维细胞排列密积和一定数量的血管形成和胶原纤维。7 d组可见纤维细胞、胶原纤维增多，近基底部出现壁厚的微小动静脉，仍可见少许炎性细胞。14 d组还出现以纤维细胞和胶原纤维为主的表现。扩张各组见管壁部分裂开，但未超过全层，血管受压但未见管壁破裂。其他组织表现无明显变化。毛细血管的再生、成纤维细胞的增生及纤维细胞数量变化：术后第3天毛细血管出现再生，第5天达到高锋，随后有所下降，但仍持续在较高水平。术后第3天成纤维细胞增生，第5天达到高锋，第7天随着其分化的成熟而计数下降，至第14天更低，而纤维细胞则相反，且三者均表现出明显的时段性。附表经皮肝胆穿刺针置管瘘管形成时间、扩张变化 未扩张 扩张分组 瘘管数 完整 完整瘘管型 瘘管数 完整 完整瘘管型 瘘管数 成率（%） 瘘管数 成率（%）术后3d组6 4 66.66 6 3 50术后5d组6 6 100．00 6 6 100术后7 d组6 6 100．00 6 6 100术后14d组6 6 100．00 6 6 100注：采用直接计算概率法进行各组与3 d未扩张组两两比较：P<0．01，P>0．05。附图瘘道壁肉芽组织镜下毛细血管(×100)、成纤维细胞(×200)、纤维细胞(×200)计算值＼每视野与时间的关系3讨论完整的瘘道及其组织结构在进行PTCD瘘道扩张、PTCS操作进程中防止腹腔渗漏方面起着重要的作用。本研究结果示：PTCD术后3 d组完整瘘管总形成率达58．33％，5 d后形成率均达100％，经采用直接计算概率法统计学分析示扩张与未扩张比较差异无显著性(P>0．05)，3 d组与其他组相比差异有显著性(．P<0．01)。光学显微镜镜下表现基本符合肉芽组织的形成过程，成纤维细胞、纤维细胞与毛细血管计数变化表现明显的时段性。通过成熟的肉芽组织包裹引流管形成完整结实的窦道在防止渗漏、防止细菌感染中起重要，一定厚度肉芽组织保证在瘘道扩张时不至于在新鲜肝组织创面上进行；另外成熟肉芽组织大血管在近基底部，不至于瘘道扩张时破裂，导致大出血的危险。PTCD术后第5天瘘道肉芽组织较厚且较成熟，且扩张前后对瘘道完整性亦无明显影响，但在扩张过程中，术后14 d前各组扩张到18 F较顺利。而14d组扩张到12F后再进一步扩张较困难。从8 F扩张到12 F容易，与_JrI'Ferrucei等研究发现置管引流7—14 d后肉芽瘘道通常要比引流管本身外径大2 F相符合，而进一步扩张较困难与本实验光学显微镜镜下所见肉芽组织减少，大量纤维细胞和胶原纤维出现即疤痕形成相符合。另外文献时艮道伤后7～14 d肉芽组织内感觉神经纤维生成，扩张时产生疼痛，故本实验提示在术后第5天后进行规范的PI'CD瘘道扩张、PTCS操作是安全的、合理的。瘘道形成其本质就是肉芽组织的形成过程，其受全身及局部等多因素的影响。本实验结果与雷鸣等研究T管瘘道形成与时间关系存在差异，其原因有：T管引流比PTBD腹腔游离段较长，肉芽组织平均按0．2 mm／d生长速度计算，其需要的时间相对长。另外不同营养状况对瘘管形成有明显的影响，本实验是以生长旺盛的雄性小猪为研究对象，而其以病人为研究对象有关。另一方面，PTCD操作中有组织受压、少量出血和胆汁漏出有利于粘连、肉芽组织形成。故临床工作中还应考虑到病人的具体情况而定。本研究提示，在综合病人营养等情况下，在引流5 d左右进行瘘管规范扩张到目标大小后，行PTCS规范操作是较为安全、合理的，因引流时间延长，不仅延长病人住院时间，胆汁流失增加病人营养不良、胆道和全身感染的机会嗍；而且形成瘢痕造成扩张困难。当然，临床工作中在行PTCD瘘道扩张、PTCS操作时，在防止如出血、腹腔内渗漏等较严重的并发症方面除了选择合适的术前引流时间外，还应规范操作，如在扩张、PTCS操作时用力适当、忌粗暴、使用特制扩张鞘管、术后放置大小合适的引流管支撑压迫等方面。

迷你腹腔镜手术是指应用3mm以下的腹腔镜及器械进行的手术，又称微型腹腔镜手术，它在传统腹腔镜手术基础上发展，使腹腔镜手术进一步微创化。我国于1996年开始应用2mm腹腔镜手术器械为部分胆囊疾病患者行迷你腹腔镜胆囊切除术（minilaparoscopic cholecystectomy, MLC），当时称针型腹腔镜胆囊切除术。十几年来MLC几经改进，如今的MLC技术更加合理与完善。改良的MLC[4]已成为很多医院的常规术式。我院MLC的特点是：⑴使用3mm以下器械操作，伤口细微，术后数月完全看不到或几乎看不到手术疤痕，美容效果好。⑵术中不施夹，操作精细，不出血或极少出血。(3) 血管与胆囊管全部用线结扎,腹腔内不留金属异物。因其美容与术后综合效果好而受到广泛欢迎。 1 MLC的适应证 胆囊壁厚<4mm的胆囊息肉和没有合并急性炎症的胆囊结石以及非结石而症状明显的慢性胆囊炎。 2 方法 2.1 器械 迷你腹腔镜手术器械包括迷你抓钳、分离钳、剪刀、勾状电极以及相匹配的穿刺套管,其直径有1.7mm、2mm、2.5mm、2.8mm、3mm几种型号。腹腔镜也有1.7mm、3mm、4mm、5mm几种。MLC主要选直径为2mm、2.5mm、2.8mm、3mm的器械。改良的MLC可用直径5mm的器械和10mm的腹腔镜。也有人使用有操作孔道的10mm操作镜。2.2 手术方法2.2.1腹腔镜入路 因胆囊标本需要一个稍大的出口，而迷你手术的目标之一是美容，国内外同道都把此出口设在比较隐蔽的脐窝。这样，脐窝伤口既是胆囊标本的出口，又可作为10mm腹腔镜的入路。 2.2.2操作孔 上腹部入口有三孔法，操作通道直径分别为2 mm、5mm。四孔法操作通道分别为2mm、2mm、5mm或2mm、2mm和2~3mm。我院多用四孔法，美容要求高者全部选3mm以下器械，也有医生于剑突下入口用5mm套管与器械，以方便施夹器进出，缩短手术时间。二孔法使用有操作通道的腹腔镜，镜中通道可以入钳帮助暴露，上腹部只作一个5mm的切口放置穿刺套管作为主操作通道。无此操作镜者也有人用“二孔法”，术者于胆囊底缝吊线穿出腹腔外牵拉帮助暴露。 2.2.3分离 剑突下主操作孔为5mm者，可使用传统LC手术器械和方法分离。如果全部用3mm以下器械，勾状电极和分离钳是常用工具，其中分离钳分离止血效果更好。 2.2.4 胆囊管与胆囊动脉处理 如果剑突下入路用5mm套管，动脉与胆囊管可选5mm施夹器处理，也可以用丝线和套扎线结扎。如果全部用直径3mm以下器械操作，术者必须精心分离，细心解剖，避免出血，胆囊动脉和胆囊管可用线结扎。胆囊动脉也可用分离钳电凝处理。 2.2.5 胆囊标本处理 早期使用3mm微镜，从剑突下入口监视，器械从脐部套管进入腹腔抓住胆囊标本取出。近几年用带线胆囊袋，胆囊切下来后，退出腹腔镜，用腹腔镜钳将胆囊袋经脐部套管送入腹腔，线尾留在体外脐部套管口，退出钳后，10mm腹腔镜原路进入腹腔找胆囊，利用上腹部操作器械将胆囊标本置入袋中，再牵拉胆囊袋联线，将标本袋拉进套管，最后将套管、标本袋连同胆囊一起拉出腹腔。如果没有标本袋，可取一条40~50cm长的7号丝线，于胆囊管分离完成后将线的一端经脐部套管送入腹腔，用该线结扎胆囊管的远端，线的另一端仍留在脐部套管口外。胆囊切除离开胆囊床后，一边退镜一边牵拉脐套管口外线尾，将胆囊标本拉到脐套管内，然后连同套管将标本拉出。 3 MLC的手术效果 要求行MLC的病例术前多经评估，按适应证选择，胆囊无急性炎症，解剖层次清晰，手术分离容易；因为器械精细，医生操作更加细心，多数病例无出血或出血量少于5ml。文献报道术中改变术式，中转为常规腹腔镜手术或开腹术式的发生率为1~10%，中转的原因为胆囊动脉破裂出血、胆囊炎症、粘连紧密、肠管损伤、胆囊破裂和胆管损伤。我院十余年来MLC 2540余例，术中中转为常规腹腔镜者约1%，主要原因为胆囊炎、胆囊壁厚，微型抓钳夹持困难，周围粘连紧密和术中器械损坏之故。未见明显并发症。脐部伤口是胆囊标本的出路，早期病例标本不入袋直接从伤口拉出，脐部伤口感染率为1.9%,表现为红肿，个别患者脐窝有渗液。均非手术治愈。后来我们改用胆囊袋，污染明显减少，脐伤口感染率为1.4%。比较研究证明MLC术后疼痛更小 ，所有患者手术后次日下床进食。住院时间国外为24小时，我国为3天。上腹部伤口最快愈合，术后3~6个月后，大多数迷你切口疤痕消失。脐部伤口隐蔽，细心修复也无明显疤痕，达到迷你效果。 4 主要经验 MLC能否顺利开展，器械是主要因素，其次为技术。 器械选择 近十余年我院先后选用进口的直径为1.7mm、2mm、3mm和国产的2.8mm、3mm微型的器械和进口的1.7mm、3mm、4mm和5mm的微型腔镜进行临床应用研究，我们发现1.7mm的器械太细和柔软，不能牢靠抓持胆囊，手术困难。国产微型腹腔镜手术器械价钱便宜，但所选用材料钢性不够，极易损耗，成本更高。现主要使用进口的2mm（美国外科公司）器械，钩状电极与其他推结器均不超过3mm。 MLC所使用的器械精细，抓持暴露有一定困难，且容易刺伤腹腔内脏器，所以开展此手术需要娴熟的常规LC基础，并于术中细心操作，以保证手术的成功与病人的安全。 MLC适应范围比LC小，不符合适应证者，勿勉强使用，否则可能给病人带来更多损失。标本取出时，用专用带线胆囊袋，对伤口无污染，也无需换镜，效果较好。 目前MLC方法较多，术者根据自己的情况选择，只要手术安全有效、快捷、方便、病人的伤口细微和疤痕不明显便达到目的。如果都使用微型器械，二孔法未必比四孔法效果好。5 应用前景MLC使传统的LC进一步微创化，迷你腹腔镜技术与传统（或普通）的腹腔镜技术相比，因前者可获更美观的效果，术中出血更少，术后疼痛更轻，住院时间与恢复期更短的效果，因而受到患者的普遍欢迎。但本技术使用的进口器械昂贵，而国内生产的微型器械尚未达到要求，未能替代，以致MLC收费比普通LC高。另外，因其器械细小锐利而抓力有限，抓持胆囊欠牢靠，术中不能施夹，故对医生技术要求稍高。以上因素对MLC技术的推广与普及带来一定影响。但随着我国人民生活的改善，人们对手术的要求越来越高。随着科学技术的进步，新材料与先进设备的引进，迷你器械的改善，我们坚信MLC有更美好的应用前景。最让人高兴的是近几年来保留胆囊的手术越来越受到重视，迷你腹腔镜技术已应用于保留胆囊手术，迷你腔镜保胆术又比MLC进一步微创化，治好胆病，保留胆囊是真正意义上的微创。迷你腹腔镜胆囊切除术后手术切口迷你腹腔镜保胆取石术后手术切口（本文已发表于《腹腔镜外科杂志》,2009,14(1):8-9）

胆囊是人体的一个重要器官，胆囊患病有了结石或息肉，只要胆囊还没有发生器质性和功能不可逆性损害，也就是说只要胆囊还有功能或功能可以恢复，所有能施行微创内镜保胆取石的医生都会将胆囊内的结石与息肉取出来并完整地保留胆囊。但手术只是治标，要治本还必须长期保护胆囊的功能，避免结石的复发。护胆是一项长期的重要的工程，这项工程包括如下几个方面。第一，术后半年内胆囊功能的定期复查，一般术后1、3、6个月各一次到医院接受肝胆超声波检查，了解胆囊及其功能状态。手术的目的是避免结石息肉引起的梗阻与炎症，避免其对胆囊功能的损害，而手术本身对胆囊的刺激与损伤，又会对胆囊功能造成不同程度的影响。不同患者影响的程度不一，有的恢复较快，有的较慢。有研究证明，很多患者术后要完全恢复常需半年时间，如果这半年内不注意护胆，胆囊排空功能差，胆汁容易淤滞，胆汁内的胆固醇或胆色素等成份容易析出沉淀，形成胆泥，时间长了容易形成结石。所以这段时间内常常需与医生配合。必要时要服些药物。 第二，护胆药物治疗，患者术后3～5天直至出院后3～6个月医生会根据取出之不同患者结石的性质以及患者出院后胆囊功能的状态，给患者带些促进胆囊排空和/或增加胆汁酸分泌、改变胆汁组成比例的药物预防结石形成。近年来研究发现促进胆囊排空与预防结石复发的药物较多，如莫沙比利、西沙必利、红霉素、吲哚拉明、大黄素、马来酸曲美布汀、熊脱氧胆酸、牛磺熊去氧胆酸、还有消炎利胆片等多种中成药或中医处方药。不同药物药理作用不同，治疗对象不同药物副作用也不同。要根据患者的具体情况，在医生的指导下选用。第三，饮食与运动，保胆取石术后并非所有的患者都需要长期服药，要促进胆囊收缩排空，饮食结构与规律的调节更加重要。牛奶、含脂类食品都可促进胆囊收缩与排空，胆囊结石术后一律忌油戒荤是个误区。胆囊要收缩排空，需要脂类饮食。高脂高胆固醇饮食容易长胆囊结石，而素食无脂饮食，胆囊不收缩不排空也易产生胆囊炎，胆汁容易淤滞成石。所以建议胆石术后患者的脂类饮食以植物脂肪为主，可进食核桃、坚果等含脂果仁，尽量减少动物脂肪与胆固醇摄入。另外运动可增加肺活量，增加腹内压。腹内压的反复增加造成对胆囊的挤压，对胆囊的排空也有作用。 胆囊是一个有用的器官，保留一个有功能的胆囊对人的健康有益，但需要医患双方共同努力。

胆囊结石、胆囊息肉是当今世界最常见的疾病之一，对于胆囊疾病的外科治疗，人们争论已上百年。由于Langenburch“温床学说”的影响，胆囊切除一直被喻为治疗这两种疾病的金标准。近十余年来腹腔镜技术的发展，胆囊切除“轻而易举”，不少医生又把胆囊切除的适应症扩大了。据报道美国每年有50万患者的胆囊被切除，中国是人口大国，我国胆囊切除的病例不可低估。由于胆囊切除术后的副作用与并发症以及人们对胆囊功能的进一步认识；由于近二十年来医学科学技术的发展，现代保留胆囊手术（以下简称保胆手术）技术的提高以及术后结石复发率的降低；由于微创内镜保胆取石（摘息肉）手术相对于传统的胆囊切除或腹腔镜胆囊切除具有保留器官的完整、手术更安全、副作用并发症最少以及机体免疫功能影响最小等明显优势，近年来要求保胆的呼声越来越高，我国开展保胆手术的医院越来越多，新一轮保胆手术和相关系列研究的热潮已经到来。胆囊切除的适应证正被改写，保胆手术的范围也在重新界定。但目前国内外都无统一标准。作者就保胆手术的适应证及术式选择作一探讨。 一、保胆手术的适应证与禁忌证。胆囊结石和胆囊息肉绝大多数为良性病变，一种合理的术式或成功的治疗不仅要满足患者清除结石与息肉的要求，还要保证患者的安全、机体功能的改善和满足其更高的生活质量要求。保胆还是切胆，其选择取决于胆囊的病变性质和程度，取决于胆囊内结石能否取净，息肉样病变能否完全清除；取决于胆囊有没有功能以及所选择的治疗方法能否给患者带来更多的好处。保胆手术比切胆手术创伤小，适应证与切胆有明显区别。保胆强调胆囊有功能，切胆的适应证则相反；保胆预防病变发展，强调早期干预以保持胆囊功能。切胆的适应证要求有症状、息肉足够大，病变更严重，保胆则不强求。无症状、胆囊病变轻者保胆效果更好。治疗方法的选择还取决于医院的条件与医生的技术，没有快速病理诊断的基层医院，保胆摘息肉的手术难予开展。据上原则，胆囊结石和胆囊息肉保胆手术的适应证与禁忌证分述如下。1．胆囊结石保胆手术适应证⑴有症状与无症状的单发或多发结石 胆囊切除的实践中我们发现有症状的胆囊结石比无症状的患者术后感觉良好，但保胆手术正相反，有症状的胆囊结石患者，其胆囊功能多有一定影响，保胆手术后患者的感觉不如无症状者好。对于无症状并有良好功能的胆囊，用微创方法清除结石，术后效果好，对维护胆囊的功能更有意义。我们支持无症状的胆囊结石患者施行微创保胆取石手术。⑵胆囊功能好 B超、口服胆囊造影或同位素检查，脂肪餐后（油煎鸡蛋2个）1小时胆囊收缩1/3以上。有条件可同时行胆囊收缩与浓缩功能检查，两种功能都好者手术效果好。胆囊收缩功能分三级，胆囊收缩1/2以上为良好，1/3～1/2为好，1/3以下为差。在实践中我们看到有时胆囊收缩功能检查不能反映患者胆囊的真实功能状况，因为脂肪餐的质量和数量、脂肪餐后检查的时间过早（如<30分钟）或过迟（超过2小时）都不能观察到胆囊真正的收缩功能。另外，胆石过大、过多或胆囊的炎症都限制了胆囊的收缩，术前检查常常显示胆囊功能差，但对于这些患者，有些医生根据患者的要求也施行保胆手术，有事实证明这些患者中有一部分术后胆囊功能得到不同程度的恢复。但我们也发现这些患者大多数胆囊功能难完全回复正常，术后结石复发的机会较高。此情况必须于术前向坚持保胆的患者说明。⑶胆囊壁厚<4mm 如果胆囊壁增厚>4mm，常常提示胆囊炎、胆囊壁水肿。这种胆囊功能多数不良。在这种状况下行保胆手术，容易出血与感染，保胆效果欠佳。对于胆囊壁局限性增厚，未能排除癌变者也不宜保胆。⑷胆囊管、胆总管通畅 在术中取石完毕后观察胆囊管开口有无胆汁进入，以证明胆囊管是否通畅。修复胆囊小切口后作胆囊挤压试验，如果3分钟内胆囊迅速充盈，胆囊压力不断增加，提示胆总管不通畅，必须于术中行床边胆囊造影加以确认。⑸患者及其家属知情同意 保胆手术至今仍有争议，保胆取石必须是患者的愿望而且有严格的手术指征，手术后还需接受医生长期的护胆指导。 有些老年或高危的胆囊结石患者难予耐受胆囊切除手术，对这些患者即使胆囊功能不良也可施行微创取石保留胆囊手术，但其方法不同，对这些患者施行的是胆囊造瘘术，与本文讨论的保胆概念也不同，因为这种情况不属保胆范围，而是为保证患者的安全而采取的暂时性措施。患者病情好转后，再予切除或行胆囊灭活治疗。禁忌证⑴没有功能或功能不良的胆囊，如瓷化胆囊、萎缩性胆囊、化脓性坏疽性胆囊炎；⑵合并或未排除胆囊癌；⑶胆囊管或/和胆总管阻塞，不能及时解除；⑷畸形胆囊，如双胆囊、中隔胆囊和小胆囊；⑸胃大部分切除胃空肠吻合术后的胆囊。⑹肝功能不良和糖尿病患者保胆手术要慎重。2． 胆囊息肉保胆手术适应证胆囊息肉又称胆囊息肉样病变，病理诊断包含多种病变：胆固醇息肉、炎症息肉、腺瘤、腺肌瘤、腺瘤样增生、炎症息肉、平滑肌瘤、血管瘤、胆囊癌、腺瘤癌变等。自从B超应用于临床以后，胆囊息肉的诊断率明显增高。由于少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，而以往非胆囊切除手术不能确定息肉的性质，导致大量的胆囊息肉患者被迫切除胆囊。尽管教科书指引胆囊息肉患者胆囊切除的适应证以直径>1cm为标准，但文献报道<1cm也有癌变者，因此很多患者都不愿意等到癌变才手术。有文献报道因胆囊息肉接受胆囊切除者，其息肉直径大多数为5～10mm。术后病理证实这些息肉大多数为良性息肉，而且大多数为不会发生癌变的胆固醇息肉。胆囊息肉患者大多数胆囊功能无明显损害，而胆囊切除后给他们带来不同程度的副作用，影响了患者的生活质量。传统的以胆囊切除一种方法治疗胆囊息肉是不科学的。切胆手术使大多数人遭受不合理的超需要处理，给患者带来过多的创伤与不应有的损失。因现代电视内镜技术和快速病理诊断技术的进步，现在不切除胆囊也能清除病灶并得到正确的诊断，因而摘除息肉保留胆囊的手术被推荐。适应证与禁忌证如下。单发或多发的胆囊息肉符合如下条件者：⑴直径>5mm；⑵胆囊功能好，脂肪餐（两个煎鸡蛋）后B超检查胆囊面积或体积缩小≥1/3；⑶快速病理切片检查证实为良性息肉，细胞增生不活跃；⑷息肉摘除后胆囊内创面不出血。禁忌证⑴胆囊功能差，脂肪餐后B超检查，胆囊面积无明显缩小或口服胆囊造影不显影或无明显收缩。⑵胆道阻塞或合并黄疸。⑶快速病理检查息肉恶变或细胞增生活跃，未排除癌变。⑷胆囊内出血，止血困难。⑸息肉基底宽不能完全摘除。二、保胆手术术式目前微创内镜保胆手术术式有多种，主要有小切口内镜保胆取石（或息肉摘除）术、腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石（或息肉摘除）术和完全腹腔镜内镜保胆取石（或息肉摘除）术。保胆术式的选择根据不同个体、不同医疗和技术条件选择。为保证手术效果，手术过程在胆囊作口、取石和胆囊切口修复等操作都要溶入微创的理念和有利于胆囊功能的维持与恢复的原则，至少不能破坏或减弱其功能。任何影响胆囊功能的术式方法都避免采用，如胆囊造瘘引流术现代保胆取石术已弃用，因该方法导致胆囊底及周围的粘连，影响胆囊收缩。另外，粗暴的碎石取石破坏胆囊粘膜容易引起胆囊内出血的操作方法也要避免。现代保胆术式还要求确保胆路通畅、确保手术安全、确保取净结石（或息肉），并以镜下检查未见任何碎片胆砂为标准。 1．小切口保胆取石（息肉摘除）术 适用于胆囊底位于肋弓下，腹壁比较薄的患者。这是国内应用最多历史最久的术式。这种术式需B超确定胆囊底位置，可持续硬膜外麻醉，肋缘下腹壁作口，将胆囊底提到腹壁切口，直视下取石或摘除息肉。操作方便、快捷、腹腔内较少积液、费用少。但肝和胆囊位置较高，胆囊底位于肋弓内者，操作困难。切口较大，对患者损伤多。有时牵拉过度，可引起胆囊床撕裂出血。2．腹腔镜辅助的小切口保胆取石术 适用范围如上，但术前无需行胆囊底B超定位。在腹腔镜下找到胆囊，确定胆囊底的腹壁投影与入口，操作如上。其优点是一旦发现胆囊底位置高，在肋弓之内，可即转为完全腹腔镜内镜保胆取石术。缺点是患者需作气腹与全身麻醉，费用稍增加。腹腔镜辅助的小切口保胆取石术术后手术切口3．完全腹腔镜下保胆取石术 是保胆术式的新进展，适用于任何位置的胆囊，无论结石大小、多少，适应范围最广。全部操作在腹腔镜下进行，通过5mm鞘管，用硬性腔镜操作，腹壁伤口最小。结石从隐蔽的脐窝伤口取出，美容效果最好。但对医生的腹腔镜技术要求较高，需镜下缝合修复胆囊切口。需全身麻醉，费用最高。 完全腹腔镜下保胆取石术术后手术切口 三、重视保胆术后的“护胆工程”取石、摘除息肉是保胆的一小部分，要真正保住胆囊，必须预防结石或息肉的复发，而术后保护胆囊功能与促进胆囊功能的恢复（简称护胆）是避免术后结石、息肉复发的重要措施，是一个需长期坚持的系统工程。结石形成的原因是复杂的，息肉的病理性质不一，医生必须根据自己的医学知识和不同患者的病史、生活饮食习惯、结石的性质成份、患者的血脂、血糖和肝功能评估不同个体结石形成的可能原因，指导患者术后护胆，包括改变术前不良的生活习惯和饮食结构，必要时给予药物和物理治疗，改善胆囊功能，避免结石复发。 胆囊是人体内一个有用的器官，保留胆囊的研究是对人类健康有益的探讨，努力保护胆囊功能，降低复发率是我们面临的主要任务和研究热点。（本文已发表于《中华普外科手术学杂志(电子版)》,2008,2(3):259-262）

刘衍民 文辉清不切除胆囊又能治好胆囊疾病是病人与医生的共同愿望。但过去科学技术不发达，设备器械落后，胆囊切开取石手术方法简单粗糙，结石取净率低，复发率高，旧的取石保留胆囊的手术方法已被遗弃。近十余年来，由于高科技微创外科器械、设备和内镜诊疗技术的发展应用，以及术后护胆防石措施的改善，部分胆囊结石和胆囊息肉患者的保胆愿望得以实现。近几年国内文献报道，微创内镜保胆取石（摘除息肉）术后5~10年胆石和息肉的复发率低于7%。我院近三年的手术病例也尚未见复发。这是对人类健康有益的事业，新的微创保胆研究将获得越来越多医生和患者的支持。但在目前的实际工作中，还存在一些问题，本文结合我们近年保胆手术实践体会仅对部分问题进行探讨。 一、保胆手术范围胆囊切除的适应证要改写，保胆手术范围也要科学界定。一个“温床学说”导致胆囊切除治疗胆囊疾病上百年。由于腹腔镜技术的开展，腹腔镜胆囊切除更成为治疗胆囊结石、胆囊息肉的“金标准”。近十几年来，其手术适应证又被人为地扩大，很多“无辜”的、有功能的胆囊被“滥杀”。现在很多人意识到胆囊更多的功能与作用，看到胆囊切除后的副作用，老前辈裘法祖院士也呼吁，“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”，越来越多学者走进了保胆研究的队伍。但在开展保胆手术的今天，我们也不能无原则地保胆。实践证明有些胆囊是无法挽救的，必须切除，否则可能给病人带来一些并发症，造成更大的损失，所以界定保胆手术的范围对保胆手术的发展非常必要。目前微创保胆手术的适应证是：胆囊结石和胆囊息肉，同时有证据证明其胆囊还有功能或取石术后胆囊功能可恢复；胆总管、胆囊管通畅；有明确的保胆要求。但合并如下情况者为微创保胆手术禁忌，必须将胆囊切除。1．胆囊壁局限性增厚未排除胆囊癌。2．胆囊肿瘤性息肉，经病理提示重度不典型增生或已证实癌变。3．萎缩性胆囊炎。4．瓷化胆囊。5．胆囊结石诱发急性化脓性或坏疽性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症。6． 作者单位：510230 广州，广州医学院第一附属医院微创外科中心胆囊管或胆总管梗阻，又不能即时解除。7．胃大部分切除、胃空肠吻合术后的患者。8．糖尿病治疗效果欠佳者。因此开展保胆手术的单位必须具备冰冻切片病理检查的条件。必要时还需要术中造影设备，以保证保胆手术效果。二、保胆手术术式目前微创内镜保胆手术术式有多种，主要有小切口内镜保胆取石（或息肉摘除）法、腹腔镜辅助的小切口内镜取石法和完全腹腔镜内镜保胆取石法。小切口法手术操作方便、快捷、费用少，但手术适应范围小，腹壁伤口稍大。完全腹腔镜内镜法手术适应范围宽，即使位置较高的胆囊也可施行保胆手术，且创伤最小，但费用稍多，技术要求高。手术术式的选择要根据患者、手术者和医院的具体情况确定。另外，在手术过程，在胆囊作口、取石和胆囊切口修复等操作方法的选择也要有利于胆囊功能的维持与恢复，至少不能破坏或减弱其功能。任何影响胆囊功能的术式方法都应避免采用，如胆囊造瘘引流术、粗暴的胆囊取石破坏胆囊粘膜的术式以及容易引起胆囊广泛粘连的其他术式都要避免。还要避免胆囊内外出血，尤其是修复胆囊切口时向胆囊腔的出血。我们的动物实验证明，胆囊内血块难以溶解，常成为结石形成的核心，是结石复发的其中原因。因此保胆手术要坚持微创的原则，确保胆囊内无出血，确保胆路通畅，确保手术安全，并可用防粘连材料。三、胆道镜现代保胆取石，与过去保胆取石的区别在于过去多为“盲人取石”，现在用腔镜进入胆囊腔观察取石。现代腔镜、光源和摄像系统的质量好，图像清晰放大倍数高，能看到胆囊内、胆囊粘膜下的细小结石。目前用于胆囊的腔镜有软、硬两种，前者即纤维胆道镜，其前端可弯曲，肝胆外科医师都较熟悉，但易损耗。后者即硬质腔镜，近年来为泌尿外科医师的主要工具。据我们的实践体会，在保胆取石手术中，硬镜比软镜具有更多的优点，是现代保胆取石的最佳工具。硬质胆道镜操作方便，还能看到胆囊的任何部位，操作通道宽，可进入多种取石碎石工具，配一外鞘管操作取石或摘除息肉更快。硬镜坚固耐用，容易消毒，价格便宜，医疗成本低，便于推广使用。四、 胆囊结石取净标准结石复发与结石残留有一定关系，过去没有取净标准，认为钳子夹不到、超声波查不到、造影看不到就叫取净了。实际上，这是不确切的。因为一些小的结石包括粘膜下的结石和壁间结石，用胆囊造影及超声检查的方法是观察不到的。胆囊结石取净的标准是：用胆道镜进入胆囊仔细观察，从胆囊颈Hartmann袋到胆囊底，从胆囊腔到胆囊粘膜，每个部分、每个角落都要反复检查，直到看不到任何胆沙或胆石碎片，才能说取净了。如果结石没取净，这些小结石又成为新结石形成的核心，结石终会复发。五、 关于引流传统的胆囊手术都主张放置引流，但实践证明无论是胆囊内还是胆囊外的引流都可以引起胆囊严重粘连，影响胆囊的收缩功能。目前越来越多的保胆手术不放置引流。有人担心不放置引流一旦胆漏导致腹膜炎则后果严重。所以目前有几种情况，有人主张胆囊周围置普通腹腔引流管引流48小时；有人用细硅胶管(3mm)短时引流，一旦发生胆漏就扩大引流管切口，沿着细管径路放置粗管引流。我们则主张在手术中如果有证据证明（根据病史、术前检查、术中所见，必要时术中造影等）胆囊管、胆总管通畅；手术对胆囊，尤其对胆囊管无明显损伤，胆囊切口修复后漏胆试验阴性者，可以不放置引流。六、术中胆道造影保胆术中经胆囊胆道造影，检查胆路是否通畅，是防止术后并发症保证手术安全的可靠措施。虽然增加了手术的复杂性。但有如下情况我们主张取石完毕胆囊修复前施行术中胆囊造影：1）有黄疸和绞痛病史。2）术前血液检查肝功能异常，总胆红素高于正常。3）结石细小、量多或术中碎石，不能排除术中结石逃匿进入胆总管。4）观察胆囊管开口，未见胆汁进入胆囊。5）胆囊修复后镜下观察5分钟胆囊迅速胀满，压力增加，挤压胆囊体积无明显变化。七、保胆术后的“护胆”工程术后保护胆囊功能与促进胆囊功能的恢复（简称护胆）是避免术后结石、息肉复发的重要措施，是一个需要长期坚持的系统工程。取石只是治标，只是保胆的一小部分，要真正保住胆囊，必须预防结石或息肉的复发。虽然至今没有公认的标准护胆方法，结石形成的原因也是复杂的，但是医生也可根据自己的医学知识和不同患者的病史、生活饮食习惯、手术中所见、胆囊壁的病理情况、结石性质、肝功能、血脂、血糖等情况评估不同患者结石形成的可能原因，指导术后“护胆”，包括改变术前的不良生活习惯和饮食结构，必要时给予药物和物理治疗，以保护胆囊功能或促进胆囊功能恢复，避免结石或息肉的复发。八、重视基础与临床研究2007年黄志强院士写给全国首届内镜微创保胆取石学术会议的贺词中说“要重视胆囊功能的探索和研究；应用高科技新技术探索胆囊结石和胆囊息肉的治疗”。目前我国保胆取石（摘除息肉）的医生队伍逐步扩大，但探索胆囊功能，从事胆囊疾病基础与应用基础的研究者还少。传统外科把胆囊切除视为治疗胆囊结石和胆囊息肉的金标准，胆囊很轻易就被切除了，100多年来缺乏对胆囊进行精深研究，无知的内容太多。有人说胆囊有免疫功能，有无实验依据？胆囊到底有多少种功能？这些功能是否都能替代？胆囊粘膜能分泌何种物质？真正反映胆囊功能的检测方法有哪些？影响胆囊收缩功能的因素有哪些？胆囊的收缩功能与结石有何相互关系？胆囊功能是否都是不能恢复的？促进胆囊收缩功能恢复的药物、食物有哪些？胆囊功能有无能否作为保胆与切除胆囊的依据？不同术式对胆囊功能的影响如何？目前保胆取石的文献越来越多，但良莠不齐，大多数只满足于取石，不重视术后胆囊功能的探索与维护；只等待追踪复查结果，没有对病人进行具体的健康教育与利胆防石指导，更没有进一步开展结石成因、不同性质胆囊息肉的发病机制研究等。现在对保胆取石（摘除息肉）仍存在争议，要解决这些争议，就要用先进的科研方法推动对胆囊疾病的科学研究。目前国内所见报道大多数追踪观察的时间不长，统计的病例数还不够多，非常需要更多医院和研究中心临床随机分组对照试验的研究结果和严格随访5～10年或更长时间的临床研究成果，为临床实践提供有力的循证医学证据。胆囊是一个有多种功能的有用器官。在医学科学发展的今天，一场征服胆囊疾病的又一次重要努力——微创内镜保胆取石（摘除息肉）的热潮已经到来。目前的实践证明近期疗效看好，尚不能确知10年后有多少患者不复发。即使如此，只要能让部分患者有10年或更长时间地保住胆囊，让他们更健康地生活，这种努力也是有意义的。参考文献1 徐立友,宋钊,付廷海.623例内镜取石保胆术. 中华消化外科杂志,2007,6(6) :459-461.2 陈建尧, 胡德扬.小切口胆道镜保胆治疗胆囊病35例2年疗效观察. 中国微创外科杂志，2007,7(12):1171-1172.3 张桂菁,刘衍民,文辉清. 微创保胆硬质腔镜取石治疗胆囊结石的术中护理配合. 广东医学. 2007,28(9):1546-1547.4 张元,周异群,陈宝国.微创保胆取石术后加服中药预防胆石复发54例. 江西中医药,2007,38:39-40.5 侯晓慧.推按运经仪对预防取石后胆囊结石复发的效果观察. 现代护 理,2007,13(12):1156-1157.6 陈波,王可新,胡三元.纤维胆道镜保胆取石术. 中国普通外科杂志,2007,16(2):167-169.7 李向红,卢海武,薛平. 腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石保胆术中的临床应用(附32例 报告). 右江民族医学院学报,2007,29(1):49-50.8 王甘露,李晓平,廖彩仙.腹腔镜联合胆道镜保胆取石治疗胆囊结石术式的探讨(附6 例报告). 中国实用医药. 2006,1(1):33-35.9 郭绍举,叶临湘, 李健.中医药对微创保胆取石后预防胆囊结石复发的研究. 云南中医学院学报,2006,29(4):19-21.10 卓晓英,罗丽英,刘兵.微创保胆取石术后使用排石汤防止胆道结石复发的临床观察与 护理. 医学临床研究,2006,23(8):1329-1330.11 刘禹翔,李健,郭绍举.中医药对微创保胆取石后结石复发的预防作用. 中医药临床杂志.2006,18(4): 389-390.12 曾小粤,张竞超,温志鹏.防石方防治内镜微创保胆取石术后胆囊结石复发的临床观察. 北京中医药大学学报(中医临床版),2006,29(2): 23-24.13 段光兰,李萌,马彩红.纤维胆道镜下保胆取石术. 中国煤炭工业医学杂志, 2005,8(11): 87.14 王孝.保胆取石术结合胆管镜治疗胆囊结石的尝试. 现代临床医学,2005,31(5): 313-314.15 李智勇,徐旭,丁虹.应用纤维胆道镜行保胆取石术的体会(附38例报告). 中国内镜杂志. 2005,11(8): 891-893.16 刘忠.内镜保胆取石术治疗胆囊结石(附120例报告). 中国医刊, 2005,40(6): 50.17 李健,卢育才, 杨怀新.推按运经仪预防取石后胆囊结石复发37例. 中国中医药科技,2005,14(1): 59-60.18 邓勇,马德寿, 李晓峰.微创保胆取石术的临床应用(附30例报告). 中国内镜杂志. 2004,10(10): 21-22.19 杨怀新.微创保胆内镜息肉摘除术加中药治疗胆囊息肉65例. 广西中医药,2004,27(4):14-15.20 杨立沛,龚晓燕,刘凤奎.胆石术后再发结石42例临床分析. 首都医药, 2004,11(10): 32-33.21 舒越,康建明,王国宏.保胆取石术治疗胆囊结石的临床应用. 医学研究生学报,2004,17(1):33-34.22 荣万水.内镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术对患者生存质量的影响. 中国内镜杂志. 2003,9(8): 31-33.23 陈安平,鲁美丽,刘安.腹腔镜保胆取石术和取息肉术26例报告. 中国内镜杂志. 2003,9(3): 36-38.24 李健,杨卓欣,黄明河.防石胶囊对保胆取石术后胆囊炎症的治疗作用. 中国中医药科技,2003,12(3):172-173.25 李健,杨卓欣,黄明河.防石胶囊对保胆取石术后胆囊收缩功能的影响. 中国医药学报, 2003,18(5): 314-315.26 荣万水.微创胆囊切开取石术的临床评价. 中国内镜杂志,2002,8(12): 25-27.27 张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石. 中国内镜杂志,2002,8(7): 7-10.28 王天星,李健,黄明河.微创保胆内镜取石术加中药治疗胆囊结石的临床观察. 陕西医学杂志,2002,31(8): 675-676.29 康春博,欧阳才国,许洪斌.微创保胆内镜取石术380例临床研究. 中国航天医药杂志,2001,3(1): 41-42.30 张光全,程泰煦.微创保胆取石术30例体会. 成都医药,2001,27(1): 4-5.31 郑清先,陈新龙,张丹萍.保“胆”治疗胆石症370例. 中国内镜杂志. 2000,6(1):63-64.32 王玮,孙文生,谭庆山.应用纤维胆道镜行保胆取石术34例分析. 交通医学, 2000,4(4): 373.33 吴惠泽,安韶康.纤维胆道镜微创保胆取石术. 中国内镜杂志,1999，5(3)：71-72. 刘衍民电话：13902401418